30/12/11

Corte Suprema 30.12.2011

Santiago, treinta de diciembre del año dos mil once.

Vistos:

Se reproduce la sentencia en alzada, pero se eliminan desde su fundamento tercero a octavo.

Y teniendo en su lugar y además presente:

PRIMERO: Que en la especie se ha ejercido esta acción a favor de doña Gladys Sanhueza Vergara, en razón de lo que se denomina el acto ilegal y arbitrario consistente en la modificación unilateral del precio base del plan de salud, ofreciéndosele mantener el existente pero incrementando su costo en un 5,9% (cinco punto nueve por ciento), con lo cual el precio base del plan de salud aumentará de 1,51 a 1,60 unidades de fomento. Funda la ilegalidad y arbitrariedad del acto que reclama en que la recurrida está modificando unilateralmente un contrato bilateral sin precisar los motivos que sustentan el alza del precio base del plan, y tampoco se divisa la causa de la cual pudiere colegirse que es necesario aumentar el costo del plan pactado originalmente. El actor estima violentada la garantía a que se refiere el número 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República.

SEGUNDO: Que al informar la recurrida manifiesta, en resumen, que sus actuaciones no pueden ser consideradas ilegales ni arbitrarias, pues se enmarcan en lo dispuesto en la normativa que las rige, argumentando que se trata de una facultad de revisión de la Isapre para modificar unilateralmente el elemento que representa el costo general del respectivo plan de salud, esto es, el precio base. Se sostiene que se comunicó con la debida anticipación al actor la adecuación del plan de salud explicando la forma en que se modifica el precio base del mismo, señalándose las características del plan propuesto, ofreciéndose además un plan alternativo en precio. Se argumenta, asimismo, que la modificación del precio base del plan se encuentra justificada en un aumento no previsto en los costos de las prestaciones médicas, explicado por un alza en los precios de las clínicas y un nuevo incremento en la frecuencia en el uso de las prestaciones, todo lo cual redunda en un incremento, tampoco previsto, de la siniestralidad de los planes de salud.

TERCERO: Que ha de entenderse que la referida facultad revisora de la entidad de salud exige una razonabilidad en sus motivos, esto es, que la revisión responda a cambios efectivos y verificables de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan. Para cumplir con esta exigencia la recurrida pretende justificar su decisión, informándole al afiliado la metodología empleada en el proceso de reajuste de precios de sus planes de salud, indicando que sobre la base de los aumentos de pagos por concepto de costos médicos basado a su vez en el alza de precios de las clínicas y el incremento de frecuencias de prestaciones se proyectan los costos de salud del plan para el siguiente período.

CUARTO: Que la explicación a que se ha hecho referencia y con el cual la recurrida pretende justificar su decisión de adecuar el plan de salud del recurrente no satisface a juicio de esta Corte la exigencia de razonabilidad referida en el motivo anterior. En efecto, la Isapre recurrida se circunscribe a afirmar con cifras y criterios generales que los costos de la institución recurrida para otorgar las prestaciones a que está obligada han aumentado, sin que ello se demuestre o justifique de manera cabal, pormenorizada y racional, por lo que no puede pretenderse reajustar los precios con los solos antecedentes que se invocan por quien está obligado a brindar por contrato que reviste características de orden público y jerarquía constitucional las prestaciones de un bien como la salud.

QUINTO: Que la interpretación y aplicación restrictiva de las circunstancias que justifican una revisión objetiva se apoya en el carácter extraordinario de la facultad de la Isapre y la particular situación en que se encuentran los afiliados a un plan frente a la nombrada institución a la hora de decidir si se mantienen o no las condiciones de contratación. De este modo se salvaguardan, por una parte, los legítimos intereses económicos de las instituciones frente a las variaciones de sus costos operativos y, por otra, se protege la situación de los afiliados, en la medida que la revisión de los precios sólo resultará legítima por una alteración objetiva y esencial de las prestaciones, apta para afectar a todo un sector de afiliados o, a lo menos, a todos los que contrataron un mismo plan. Lo anterior sin perjuicio de que, en su caso y libremente, se puedan pactar modificaciones de las condiciones particulares si todos los interesados convienen en ello.

SEXTO: Que, por lo expuesto, la facultad revisora de la Isapre debe entenderse condicionada en su esencia a un cambio efectivo y plenamente comprobable del valor económico de las prestaciones médicas, en razón de una alteración sustancial de sus costos y no por un simple aumento debido a fenómenos inflacionarios o a la injustificable posición de que la variación pueda estar condicionada por la frecuencia en el uso del sistema, pues es de la esencia de este tipo de contrataciones la incertidumbre acerca de su utilización.

SÉPTIMO: Que, de este modo, la recurrida no ha demostrado factores atendibles que justifiquen revisar la adecuación del precio base del plan al que se acogió el recurrente, de lo que se sigue que la actuación observada y que se reprochó, si bien enmarcada en el artículo 197 del DFL Nº 1 de Salud, no corresponde a una aplicación razonable y lógica de la aludida facultad, pues no se fundó en cambios efectivamente pormenorizados y comprobados de las condiciones que se requieren para ello, sin perjuicio de los mecanismos de arbitraje y mediación a que se refieren los artículos 117 y 120 del Decreto Ley Nº 2.763 y de las Leyes Nº 18.933 y 18.469.

OCTAVO: Que, coherente con lo expuesto, es dable colegir que la Isapre Colmena Golden Cross S.A. actuó arbitrariamente al revisar los precios del plan del reclamante y proponer las modificaciones indicadas en la comunicación que les dirigiera, sin haber demostrado en los términos exigibles las modificaciones de precios del plan de salud en razón de variación sustancial de costos para asegurar la equivalencia de las obligaciones del contrato de salud con un estándar de razonabilidad y justicia que asegure el equilibrio de las prestaciones, variaciones en cuya única virtud pudo válidamente obrar.

NOVENO: Que dicha arbitrariedad importa afectar directamente el derecho de propiedad del recurrente protegido por el artículo 19 Nº 24 de la Carta Fundamental, desde que lo actuado implica una disminución concreta y efectiva en el patrimonio de éste al tener que soportar una injustificada carga derivada del mayor costo de su plan de salud por este motivo.

DECIMO: Que acorde con lo que se ha reflexionado precedentemente, el recurso debe ser acogido.

De conformidad además con lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y en el Auto Acordado de esta Corte sobre la materia, se revoca la sentencia apelada de veintiuno de noviembre último, escrita a fojas 35, y se declara que se acoge el recurso de protección deducido en lo principal de la presentación de fojas 10, y se decide que se deja sin efecto el reajuste del precio base del plan de salud del recurrente, con costas.

Regístrese y devuélvase.

Rol Nº 12156-2011.

Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema, Integrada por los Ministros Sr. Haroldo Brito C., Sr. Guillermo Silva G., Sra. María Eugenia Sandoval G. y los Abogados Integrantes Sr. Luis Bates H. y Sr. Rafael Gómez B. Santiago, 30 de diciembre de 2011.

Autoriza la Ministra de Fe de la Excma. Corte Suprema.

En Santiago, a treinta de diciembre de dos mil once, notifiqué en Secretaria por el Estado Diario la resolución precedente.

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